Fecha
Agencia remitente
Nombre de contacto de la agencia remitente
Mejor dirección de correo electrónico de la agencia remitente
Teléfono de la agencia remitente
Fax del organismo remitente
Nombre del paciente
Fecha de nacimiento del paciente
Nombre del plan de seguro
Identificación del seguro
Identificación de Medicare
Dirección del paciente
Ciudad del paciente
Estado del paciente
Código postal del paciente
Teléfono del paciente
Hospicio Sí
Salud en el hogar Sí
SNF Sí
Otros Sí
Si procede, nombre del centro donde reside el paciente
¿Ha habido una hospitalización reciente Sí No
Nombre del hospital
Fecha de alta
¿Es diabético el paciente? Sí No
Tipo 1 Sí
Tipo 2 Sí
Número de heridas
Herida Localización/Duración/Diagnóstico Código
PARA AGILIZAR NUESTRO PROCESO DE ADMISIÓN/REMISIÓN, ADJUNTE:
Hoja facial
Fotos de heridas
Tarjetas de seguro
Cualquier documento que pueda estar relacionado con el cuidado directo de las heridas
Fichero 1
Fichero 2
Fichero 3
Fichero 4
Fichero 5
Fichero 6
Fichero 7
Fichero 8
Notas adicionales (opcionales)
Δ
